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國家醫保局成立三年多以來，已累計追回醫保基金約506億元。在打擊醫保欺詐騙保高壓態勢下，騙保手法方式更多由顯性轉向隱性，對醫保基金監管提出了新的挑戰。

2021年12月23日，《中國醫療保險》雜志社與社會科學文獻出版社共同發布了《醫保基金監管藍皮書：中國醫療保障基金監督管理發展報告（2021）》（下稱“藍皮書”），這是我國首部基本醫療保障基金監督管理方面的專題報告。

藍皮書稱，近年來，全國各地在打擊欺詐騙保和法制建設等方面取得了很大成效，也積累了豐富的經驗，但是在新形勢下仍然存在著“發現難，認定難，根治難”等問題，需要持續加強監管，創新監管方式。

騙保從臺上轉入“地下”

中國社會科學院經濟研究所研究員王震在藍皮書發布會上表示，在欺詐與反欺詐的博弈中，傳統的重復收費、串換收費、偽造文書票據等違法違規行為將逐漸減少，更多由顯性轉向隱性；騙保形式也在經歷從個體到團伙，再到醫患合謀、聯合騙保的演變過程，并呈現出跨地區、電子化特點。

比如，行為人起初持數張醫保卡在相對固定醫院高頻次配藥，簡單的篩查規則即可發現；后來發展為大量租借醫保卡由多人分工協作、分頭配藥，藥品銷往外地，故意規避監管。近年來媒體曝光的“沈陽騙保案”“太和騙保案”，均揭露一些不良醫院存在假病人、假病情、假票據等“三假”騙保問題，應用傳統的病例檢查方法單從個體情況很難發現欺詐騙保行為。

中國醫療保險研究會副秘書長郝春彭認為，現在欺詐騙保的行為不斷翻新和隱秘，從臺上欺詐轉入“地下”，過去的“天價醫療費”逐步轉變為低成本的“薅羊毛”，通過分解就醫，重復掛號，重復收費等等手段，一家醫院一年可以輕松獲得幾百萬乃至幾千萬的收入。

藍皮書稱，總結已查處的騙保案件，涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為大致可歸為4類14種。診療類包括過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥、提供不必要的醫藥服務6種；收費類包括重復收費、超標準收費、分解項目收費3種；支付類包括超范圍支付1種；綜合類包括分解住院、掛床住院、串換藥品（醫用耗材、診療項目和服務設施）、為轉賣藥品提供便利4種。

來源：《中國醫療保障基金監督管理發展報告2021》

王震認為，在執法實踐中對欺詐騙保行為存在認定難，調查取證往往涉及多個環節、多個對象，并需要形成經多方印證的證據鏈。鑒于醫療的專業性、復雜性和信息不對稱，對欺詐騙保行為的認定會面臨更多困難。

此外，打擊欺詐騙保還存在根治難。在當前醫院補償機制、收費價格和績效管理等改革尚未到位的情況下，部分醫院及醫師在利益驅動下誘導病人就醫的行為屢禁不止，甚至還會發生醫患合謀的騙保行為。不少販賣醫保藥品者為了非法收購藥品的巨額利潤鋌而走險，為騙保購藥人提供非法渠道，從而形成了從租借醫保卡、配藥轉賣到藥品外銷的整個利益鏈條。

郝春彭認為，當前“互聯網+”醫藥監管存在盲區，現在符合條件的“互聯網+醫療服務”可以納入基本醫療保障范圍，但是，“互聯網+醫藥服務”的法規體系尚不健全，醫療保障基金支付和診療項目等具體政策尚不明晰，因而存在的法律漏洞和風險都較大。

比如，“互聯網+醫療服務”診療過程中，對患者的身份認證、提供服務機構的資質和醫療服務范圍等，都需要進行嚴格的監管和審查。對電子病歷、電子處方、就醫者的信息數據安全及用戶隱私保護等也提出更高要求，醫保部門實施對“互聯網+醫藥服務”使用醫保基金的監管面臨更大的挑戰。

多部門聯手打擊騙保

“螞蟻搬家式”的騙保行為對于對醫保基金監管提出了新的挑戰。藍皮書建議，建立以大數據為依托的動態智能監控體系，在現有醫保結算數據的基礎上，不斷豐富大數據維度，拓展應用誠信畫像、人臉識別、行為軌跡、區塊鏈進銷存、“互聯網+”醫療服務等新領域數據，構建大數據全方位、全流程、全環節的智能監控“防火墻”，積極推動大數據技術向醫保監管全面賦能，為打擊騙保、專項治理提供有力支撐。

第一財經了解到，國家醫保局與公安部正在加強大數據手段在醫保基金監管中的應用，目前已選擇6個城市開展試點工作，探索構建“發現在早、打擊在小”的基金監管機制，以實現醫保基金監管的“精準打擊”。

藍皮書稱，我國雖已實施《醫療保障基金使用監督管理條例》，但基金監管的法治化規范化建設存在短板，迫切需要加快制定《醫療保障法》，并《條例》出臺的同時相應出臺配套的醫療保障基金監管業務規范或標準指南，保證醫療保障執法的公平公正。

為完善行政執法與刑事司法銜接機制，加強醫療保障行政部門與公安機關的協作配合，依法懲處騙取醫保基金犯罪行為，近日，國家醫保局、公安部聯合印發《關于加強查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作的通知》，確立了行刑銜接的最高標準，采用了“應移盡移” “應收盡收”這些更加嚴厲的措辭，并通過“不得以行政處罰代替刑事責任追究”對行政不作為做了明確禁止的規定，堅持高標準、嚴要求。

下一步，國家醫保局將聚焦基層定點醫療機構、醫養結合機構內設定點醫療機構、篡改腫瘤患者基因檢測結果、血液透析騙取醫保基金行為、醫保卡違規兌付現金等重點領域，深入開展打擊欺詐騙保專項整治工作，加強部門協作和數據共享，切實維護醫保基金安全。